Cartusia

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE N. ........




Cognome e Nome........................................................................
Via...............................................................................................
Cap................ Città............................... Stato.......................
Provincia......................... Tel............./...................................
Luogo e data di nascita.................................................................
Professione..................................................................................
Tecnica pittorica prescelta............................................................



Nel rispetto di quanto stabilito dalla legge 675/96 sulla tutela dei dati personali, accetto che questi vengano usati per scopi utili e statistici. Dichiaro di aver preso visione del regolamento e di accettarlo incondizionatamente.




Data.................................. Firma ........................................